:: Prof. Dr. Bülent ALICI :: Üroloji Uzmanı

Antik çağdan bu yana varlığı bilinen idrar yolları taş hastalığının oluşma nedeni hala kesin olarak belirlenmiş değildir. Daha önceleri idrar kesesinde sık görülen taş hastalığı günümüzde, modern yaşam tarzı nedeni ile daha çok böbrek ve üreter gibi üst idrar yollarında görülmektedir.

İdrar yolu taşları en sık 20-50 yaşları arasında görülmektedir. Erişkin erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlara oranla 2-3 kat daha fazladır. Bunun en önemli nedeni idrarda taş oluşumunu engelleyici etkisi bilinen sitratın kadınlarda daha yüksek olmasıdır.

Taş oluşumunda etkili faktörler ya tek başlarına ya da birlikte etki ederek taş oluşumuna neden olurlar. Taş oluşumunu kolaylaştıran faktörleri cinsiyet, yaş, ırk, iklim, beslenme, vücut ağırlığı ve meslek olarak sıralayabiliriz.

Meslek grupları arasında da taş oluşumu riski açısından farklılıklar mevcuttur. Fiziksel aktivitenin az olduğu işlerde (masa başı görevlileri, müdürler ve profesyonel pozisyondakiler v.s) çalışanlar gibi, yüksek ısılı çalışma ortamında (yüksek ısılı fırınlar) görev yapanlarda taş daha sık görülmektedir.

Bazı hastalık ve durumların varlığında taş oluşum riski çok yüksektir. Kalsiyumdan zengin gıdaların fazla tüketimi, böbreklerin kalsiyumu gereğinden fazla idrara geçirmesi, yine bazı hastalıklarda oluşan hormonal değişiklerin etkisi ile kemiklerden kalsiyumun kana geçmesi ve oradan da idrarla atılımında artış taş oluşumunun başlıca nedenini oluşturur.

İdrarla atılan ve taş oluşumuna neden olan kristallerin birbirleriyle yapışmasını ve taş oluşumunu engelleyen maddelerin (sitrat, mağnezyum, bazı proteinler vs) idrardaki miktarının yetersizliği idrar yolu taşı nedenidir.

Taş hastalığı çocuklarda da görülmektedir bunun en önemli nedenleri: Doğumsal metabolizma hastalıkları, idrar kesesi (mesane) fonksiyonlarındaki bozukluklar ve idrar yolu iltihabıdır.

Beslenme ile taş oluşumu arasında da yakın bir ilişki vardır. Protein, karbonhidrat ve tuz kullanımı arttıkça taş oluşma riski de artmaktadır. Ayrıca bazı taşların bileşiminde bulunan kalsiyum ve oksalat gibi maddelerin gıdalarla yüksek oranda alınıp tüketilmesi de taş oluşumunu kolaylaştırıcı faktördür.

Benzer şekilde diyetle fazla alınan oksalat, idrardan fazla oksalatın atılımına neden olan hastalıklar ve oksalatın barsaklardan emilimini artıran hastalıklar da yine taş oluşumunu kolaylaştırır. Oksalat daha çok yeşil sebze, kahve, kakao, çay ve fındık gibi besinlerde bulunur, ancak sadece diyete bağlı oksalat taşı oluşumu enderdir.

Yine kırmızı et, sakatat, karides, kalamar, midye gibi deniz ürünlerinin aşırı tüketimi, Gut hastalığı, bazı kanser hastalıklarının kemoterapisi sırasında oluşan ürik asidin fazla miktarda idrarla atılımı ürik asit taş oluşumuna neden olabilir.

İdrar yollarının bazı hastalıkları taş oluşumunu kolaylaştıran bir faktördür. Bunlar idrar yolu tıkanıklıkları ve idrar yolu iltihaplarıdır.

İdrar yolu tıkınıklıklarının pek çok nedeni vardır. En çok bilinenleri prostat büyümesi ve doğumsal idrar yolu hastalıklarıdır (atnalı böbrek, üretero-pelvik bileşke darlığı, vezikoüreteral reflü gibi). Bu gibi hastalıklarda normalde idrarla atılabilen taş oluşturan kristaller atılamayıp birbirine yapışarak taş oluştururlar.

İdrar yolu iltihaplarında idrardaki üre parçalanır ve bu durumda idrar asitliği azalır ve bazı taş cinslerinin oluşumu kolaylaşır.

İdrar yolu tıkanıklıkları aynı zamanda idrar yolu iltihaplarının oluşumunu kolaylaştırarak da taş oluşumuna neden olur.

Taşın idrar yolunda bulunduğu yere göre belirtileri değişir. Örneğin böbrek içindeki taşlar çoğunlukla sessizdir. Bazen böbrek içindeki idrar yollarını tıkadığı zaman künt bel yan ağrısına neden olabilirler. Ayrıca gözle görülebilen ya da görülemeyen kanama (makroskopik – mikroskopik hematüri) oluşturabilirler.

Üreter taşlarında ağrı çok şiddetli olabilir (kolik) ve belin yan tarafı ile kasıklarda veya erkekte torbalarda (skrotum) ve peniste, kadında ise hazne yolunda hissedilebilir. Ağrıya bulantı, kusma, soğuk terleme ve idrarda kanama gibi belirtiler eşlik edebilir. Ayrıca sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma görülebilir. Eğer idrar yolu iltihabı gelişirse ateş yükselir.

İdrar kesesi taşlarında ise sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma ve idrarda kanama gibi belirtiler ön plandadır. Taş idrar yaparken idrar yolunu tıkadığı taktirde çatallı idrar, idrarın ani kesilmesi veya idrar yapamama durumu görülebilir.

İdrar yolu taş hastalığı tanısı, hastalık öyküsü, fizik muayene, idrar analizi ve radyolojik incelemeler ile kolaylıkla konulabilir. Ailede taş hastalığı öyküsü, Gut hastalığı, taş oluşumuna yol açabilecek diyet alışkanlığı, yaşadığı iklim veya çalışma ortamı gibi risk faktörlerinin bulunması tanıyı kolaylaştıracaktır.

Taş tanısın en önemli muayene yöntemi radyolojik muayenedir. Taşın lokalizasyonu ve bileşimine göre bulgu veren birkaç radyolojik muayene yöntemi vardır. X ışını kullanılarak yapılan radyolojik incelemeler genellikle kalsiyum içeren taşların görülmesini sağlar ve bu grup taş cinsi tüm idrar yolu taşlarının %90’ını oluşturur. Ayrıca radyolojik muayene yöntemleri böbrek fonksiyonu hakkında da bilgi vererek taşın oluşturduğu böbrek hasarını da saptamada yararlıdır. Bu yöntemler direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ve intravenöz ürografi ya da pyelografi (İVU-İVP), bilgisayarlı tomografidir (BT). X-ışını ile görülmeyen bazı taş cinslerini saptamada özellikle yan etki açısından avantajlı olan ultrasonografi (USG) tanıda kullanılan diğer bir radyolojik muayene yöntemidir. Ancak USG üreter taşlarının tanısında tercih edilen bir yöntem değildir (Resim 1-4).

İdrar yolu taşlarının sebep olduğu tıkanıklık, iltihap ve tahriş böbreklerde istenmeyen zararlı etkilere neden olur. İdrar yolu taşlarının neden olduğu en önemli iki kötü sonuçtan biri böbreğin fonksiyonunun bozulması diğeri ise iltihabın tüm vücuda yayılmasına neden olan sepsistir. Bu durum hayatı tehdit eden ciddi bir enfeksiyon varlığını ifade eder. Eğer hasta tek böbrekli ise ya da her iki idrar yolunda da taşa sahip ise böbrek fonksiyonu kaybı hastanın dialize bağımlı hale gelmesine sebep olabilir.

İdrar yolu taşlarının tedavi seçenekleri mevcut taşın ve hastanın özelliklerine bağlıdır. Taş tedavi seçeneklerini ilaç tedavisi, dışarıdan şok dalga ile kırma, endoskopik ameliyat ve açık ameliyat şeklinde sıralayabiliriz.

Taş boyutu küçük olan taşlar (0.5 cm den küçük taşlar) spazm çözücü ve antienflamatuvar analjezik ilaçlarlar yardımı ile tedavi edilirler. Bu tedavi taşın düşürülmesi amacıyla kullanılır ve tedavi sırasında hastanın sıvı alımı özendirilir. Bu boyuttaki taşların yaklaşık %80’i bu uygulamayla düşer. İlaç tedavisinin başka amaçla uygulandığı bir şekli de ürik asit taşlarıdır. Kendiliğinden düşemeyecek kadar büyük olsalar bile ürik asit taşları idrarın asit derecesini değiştiren ilaçlarla eritilebilir. Ayrıca ilaç tedavisi, ameliyat ya da başka yöntemle taşı tedavi edilmiş hastaların tekrar taş oluşturmasına engel olmak amacıyla (proflaksi) uygulanır.

ESWL “ekstracorporeal shock wave lithotripsy” teriminin baş harflerinden oluşan bir kısaltmadır ve dışarıdan şok dalga uygulaması yöntemi ile taş kırılması anlamına gelir. Bu yöntemle tedainin amacı kırılan taşların küçük parçalara ayrılarak idrarla dışarı atılmasını sağlamaktır. Genellikle 2 cm’den daha küçük böbrek taşlarının tedavisinde ilk seçenek tedavidir. Ayrıca üreter ve mesane gibi idrar yollarının herhangi bir yerinde mevcut taşların tedavisinde de başarı ile kullanılır. Bu yöntemle elde edilen başarıyı taş boyutundan başka faktörler de etkiler. Sert taşlar (kalsiyum oksalat monohidrat, kalsiyum fosfat dihidrat, sistin taşı), idrar yolları tıkanıklığı ve azalmış böbrek fonksiyonu başarıyı olumsuz etkileyen faktörlerdir.
Ayrıca böbrek atardamarı kireçlenmesi, idrar yolu iltihabı, kanama-pıhtışma bozuklukları ve hamile olan hastalarda bu yöntemin uygulanması ciddi zararlara neden olabildiğinden bu hasta grubunda uygulanmaz.

Kapalı böbrek taşı ameliyatı (Perkütan nefrolitotomi PCNL) taşı olan böbreğe yaklaşık 1 cm’lik bir delik açıp buradan girilerek taşın tedavisini sağlayan yöntemdir. Bu yöntemde taşlar enerji veren bir alet (probe) yardımı ile kırılır ve kırılan parçalar grasper denilen aletle dışarı alınır. Bazen bu işlem sırasında böbreğe birden fazla giriş yapılabilir. Günümüzde böbrek taşlarının tedavisinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır.
Kapalı ameliyat genellikle çapı 2 cm’nin üzerinde olan taşlara uygulanır. ESWL uygulamasının başarısız olduğu ya da ESWL ile düşük başarı beklenen 2 cm’den küçük taşlara da (kalsiyum oksalat monohidrat ya da sistin gibi) başarılı bir şekilde uygulanır. Ayrıca ESWL yapılamayacak vücut yapısındaki hastalara da bu yöntem başarı ile uygulanır.
Son zamanlarda rutin olmamakla beraber böbrek taşlarının tedavisinde laparoskopik yöntem de bazı hastalarda uygulanmaktadır.

İdrar yolu taşlarının tedavisinde açık ameliyat uygulamaları halen kullanılmakta mıdır?
Bu sorunun yanıtı evettir. Günümüzde halen açık ameliyat idrar yolu taşlarının tedavisinde uygulanmaktadır. Böbreğin taştan arındırılması açısından diğer yöntemlere göre daha başarılı bir uygulama olmasına rağmen vücutta büyük yara izi oluşturması, ameliyat sonrası diğer yöntemlere göre daha ağrılı, hastane kalış süresinin ve günlük yaşama dönüşün daha uzun olması gibi dezavantajları vardır. Ancak diğer yöntemlerin (ESWL, PCNL) başarısız olacağı düşünülen bazı taş hastalarında açık ameliyat başırıda ilk seçenek uyguluma olarak karşımıza çıkar. Genellikle kapalı ameliyat yöntemini rutin uygulayan kliniklerde açık ameliyat uygulama oranları %1-5’e kadar gerilemiştir.

Üreter taşlarında en uygun tedavi yöntemi hangisidir.
Günümüzde tercih edilen yöntem ESWL olmasına rağmen üreterorenoskopi (URS) üreter taşlarının tedavisinde eşit oranda ilk tedavi seçeneğidir. Üreterorenoskop ile taşa ulaşıp elektrohidrolik, ultrasonik, pnömatik ya da holmium lazer gibi enerji kaynakları yardımıyla taşın kırlıp dışarı alınmasından ibarettir. Bu yöntemlerin başarılı olma olasılığının düşük olduğu özellikle büyük ve sert taşlarda laparoskopi ile üreter taşının alınması son zamanlarda uygulama alanına giren yeni bir uygulamadır. Üreter taşı tedavisinde açık ameliyat bu yöntemlerin uygulanamadığı merkezlerde yer bulmaktadır.